Criterios de valoración del ensayo clínico: traducción de datos clínicos a la vida real. 

Aunque los ensayos aleatorizados y controlados (ECA) son el estándar de oro para evaluar la eficacia y la seguridad de un nuevo medicamento, estos ensayos se realizan en condiciones ideales en poblaciones restringidas. ¹ Esta disparidad entre el entorno idealizado de un ECA y la experiencia del paciente en el "mundo real" se ve agravada por la complejidad de la EM.² La evidencia del mundo real puede cerrar esa brecha al revelar datos sobre adherencia, eficacia subóptima, a largo plazo eventos adversos, etc. ² .

En los ECA, el énfasis está en resultados significativos a nivel de población en lugar de a nivel individual. Por el contrario, en el entorno clínico, es el paciente individual el que es central. Si bien es esencial que los nuevos medicamentos para la EM se evalúen rigurosamente, las técnicas de neuroimagen, como la resonancia magnética, para las lesiones cerebrales o la inflamación pueden no estar tan disponibles en un entorno clínico.

Medir la programación de la discapacidad

 

Se utilizan herramientas como la prueba de clavija de nueve agujeros ³ o la Escala de estado de discapacidad expandida (EDSS) para evaluar la discapacidad de la EM. ⁴ EDSS, que se usa ampliamente, tiene la gran ventaja de ser familiar para los médicos y pacientes por igual, además de ser reproducible y fácil de comparar ⁴ ; Sin embargo, también tiene sus desventajas, que se han discutido aquí 

Figura 1: EDSS, Escala ampliada del estado de discapacidad.

Una alternativa es una medida propuesta del estado libre de actividad de la enfermedad en la EM llamada 'actividad de enfermedad no evidente' (NEDA), que generalmente se define como ausencia de recaídas, progresión de la discapacidad y actividad de MRI durante un período de tiempo definido. ⁵ NEDA se informa cada vez más en ECA de EM donde tiene algunas ventajas percibidas sobre las medidas de resultado individuales y también se ha propuesto como un objetivo de tratamiento en la atención clínica. ⁵ Como resultado de nuevas y más efectivas terapias modificadoras de la enfermedad para tratar las formas recurrentes de EM, muchos neurólogos que tratan la EM están adoptando NEDA como un objetivo principal del tratamiento. ⁶

NEDA es un compuesto de tres medidas relacionadas de la actividad de la enfermedad:

    yo. sin recaídas

   ii. sin progresión de la discapacidad

  iii) sin actividad de resonancia magnética (lesiones T2 nuevas o agrandadas o lesiones que mejoran el gadolinio [Gd])

NEDA se deriva de los análisis post-hoc de ensayos clínicos contemporáneos de fase III. ⁶ Actualmente, se desconocen las implicaciones de la NEDA temprana, pero existe la posibilidad de mejorar los resultados del paciente. ^{5 5}

Figura 2:  NEDA, sin actividad evidente de la enfermedad.

¿Qué pasa con los resultados informados por el paciente (PRO)? 

Un PRO se define como "cualquier informe sobre el estado de salud de un paciente que proviene directamente del paciente, sin interpretación de la respuesta del paciente por parte de un médico u otra persona". ⁷ PRO pueden proporcionar información valiosa sobre la perspectiva del paciente de un tratamiento o asunto de interés. Por ejemplo, el éxito del tratamiento para un paciente podría estar más influenciado por eventos adversos de lo que un médico percibe. Los PRO también pueden detectar cambios clínicamente significativos y omitir cambios sin relevancia clínica. ⁷ El objetivo de los PRO es obtener información del paciente sobre la eficacia percibida, los efectos secundarios, la función diaria, la discapacidad neurológica, la función física, los síntomas, la depresión y la ansiedad, la disfunción sexual, la satisfacción con los tratamientos y muchos otros factores que influyen en la calidad de vida (QoL )^3,7

Si bien los PRO pueden proporcionar una gran cantidad de información y pueden influir en el diseño de ensayos clínicos y el desarrollo de nuevos fármacos, tienen varias limitaciones, incluida su naturaleza no cegada y el sesgo de expectativa potencial. ⁷ Además, los cuestionarios que evalúan la calidad de vida están abiertos a ser influenciados por algo más que la discapacidad. Además, los PRO son propensos a un cambio de respuesta con el tiempo, es decir, cuando los pacientes responden a un ítem de manera diferente a como respondieron previamente, debido a un cambio en sus propios estándares, valores o conceptualización. ³

Los pacientes y los médicos no siempre están de acuerdo 

Obtener información directa de los pacientes es importante ya que el paciente y el médico no siempre están de acuerdo sobre cuáles son las características más importantes de la enfermedad. ⁸ En general, los médicos se preocupan por las manifestaciones físicas de la enfermedad y los pacientes con cantidades menos tangibles. ⁸

Figura 3

Los síntomas ocultos de la EM, como dolor, fatiga, trastornos del sueño, deterioro cognitivo y trastornos visuales, contribuyen en gran medida a la percepción de salud del paciente [para obtener más información, consulte el artículo sobre discapacidad oculta]. ⁹ Cuando se trata de objetivos de tratamiento, los pacientes están sorprendentemente menos preocupados por los efectos secundarios y la seguridad que sus médicos. Mientras tanto, están más preocupados que los médicos acerca de si el tratamiento evitará lesiones como lo muestra la resonancia magnética. ¹⁰

 

Resumen

La EM es una enfermedad enormemente compleja y variable caracterizada por recaídas y progresión de discapacidad oculta y visible. Los criterios de valoración de los ensayos clínicos pueden ser tan simples como EDSS o la prueba de clavija de nueve agujeros, ³ que se pueden realizar en la cirugía del médico o incluso en el hogar, o pueden implicar técnicas de neuroimagen, como la resonancia magnética, que solo se pueden realizar en centros especializados . Obviamente, tales recursos no están disponibles con tanta frecuencia para pacientes con EM del mundo real y, de hecho, no son necesariamente los más relevantes para el paciente.

 

En el futuro, la incorporación de herramientas como NEDA y PRO en el diseño de ensayos clínicos puede ayudar a garantizar que los puntos finales de los ensayos clínicos sean más transferibles a la práctica clínica habitual y más significativos para la calidad de vida de los pacientes. Si se logran estos cambios, el manejo de la EM se volverá más colaborativo y centrado en el paciente, probablemente proporcionando mejores resultados para el paciente y una mejor satisfacción del tratamiento y calidad de vida. ^8,10

 

Referencias

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2. Ziemssen T, Hillert J, Butzkueven H. The importance of collecting structured clinical information on multiple sclerosis. BMC Medicine. 2016; 14: 81.

3. Ontaneda D, Cohen JA, Amato MP. Clinical outcome measures for progressive MS trials. Mult Scler. 2017; 23: 1627–1635.

4. Uitdehaag BMJ. Disability outcome measures in phase III clinical trials in multiple sclerosis. CNS Drugs. 2018; 32: 543–558.

5. Parks NE, Flanagan EP, Lucchinetti CF, Wingerchuk DM. NEDA treatment target? No evident disease activity as an actionable outcome in practice. J Neurol Sci. 2017; 383: 31–34.

6. Giovannoni G, Turner B, Gnanapavan S, Offiah C, Schmierer K, Marta M. Is it time to target no evident disease activity (NEDA) in multiple sclerosis? Mult Scler Relat Disord. 2015; 4: 329–333.

7. van Munster CEP, Uitdehaag BMJ. Outcome measures in clinical trials for multiple sclerosis. CNS Drugs. 2017; 31: 217–236.

8. Rothwell PM, McDowell Z, Wong CK, Dorman PJ. Doctors and patients don't agree: cross sectional study of patients' and doctors' perceptions and assessments of disability in multiple sclerosis. BMJ. 1997; 314: 1580–1583.

9. Lysandropoulos AP, Havrdova E. ‘Hidden’ factors influencing quality of life in patients with multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2015; 22: 28–33.

10. Tintore M, Alexander M, Costello K, Duddy M, Jones DE, Law N, O'Neill G, Uccelli A, Weissert R, Wray S. The state of multiple sclerosis: current insight into the patient/health care provider relationship, treatment challenges, and satisfaction. Patient Prefer Adherence. 2017; 11: 33–45.